SNS Analys: vård av friska gör köerna längre för de sjuka

Trots att Sverige satsar mer resurser än någonsin på sjukvård växer vårdköerna. Forskaren Minna Johansson menar i en ny rapport att en viktig orsak till utvecklingen är att vårdens uppdrag har breddats från behandling av sjukdom till prevention bland friska med låg risk för sjukdom. Resultatet är ökade kostnader, minskad tillgänglighet för sjuka och en växande risk för ojämlik vård.

Minna Johansson, specialist i allmänmedicin och docent vid Sahlgrenska akademin, visar i rapporten Övertro på prevention kan ge ineffektiv och ojämlik vård att gränsvärden för diagnoser som högt blodtryck och kolesterol successivt sänkts. Samtidigt har många preventiva insatser inom primärvården, såsom livsstilsrådgivning, liten eller ingen effekt på långsiktiga hälsoutfall som hjärt–kärlsjukdom eller dödlighet.

– För högriskpatienter är prevention ofta en effektiv insats. Men när resurserna i allt högre grad läggs på att förebygga sjukdom hos patienter med låg risk tar det vårdpersonalens tid från de som behöver vården allra mest, säger Minna Johansson.

Enligt rapporten leder utvecklingen till att principen i sjukvårdslagen, att den med störst behov ska ha företräde, i praktiken allt oftare bryts. Patienter med kroniska eller akuta behov tvingas vänta längre när resurser omfördelas till lågprioriterade insatser med tveksam nytta.

– När allt fler friska definieras som riskpatienter ökar trycket på en pressad vårdapparat. Om vi skulle följa alla riktlinjer om preventiv vård skulle allmänläkare behöva arbeta 14 timmar per dag med enbart prevention. Om riktlinjer om livsstilsinterventioner skulle följas måste alla läkare av alla specialiteter och alla sjuksköterskor sluta med all annan vård och enbart ge levnadsvaneråd. Det säger något om hur orimlig styrningen har blivit, fortsätter Minna Johansson.

Rapporten riktar också kritik mot de medicinska riktlinjerna, som enligt författaren ofta baseras på kortsiktiga eller osäkra mått, sällan beaktar alternativkostnader och ändras utan en öppen demokratisk debatt.

– Hur vården ska prioritera sina resurser är ytterst upp till medborgare att avgöra i val. Men det förutsätter att beslutsfattare öppet redovisar de avvägningar som vården står inför. En sjukvård som försöker göra allt för alla riskerar nämligen att inte räcka till för någon, avslutar Minna Johansson.

Rapportens huvudsakliga slutsatser:

• Den ökade inriktningen på prevention för lågriskgrupper är ineffektiv, ojämlik och saknar ofta vetenskapligt stöd.
• Preventiva uppgifter i vården för lågriskpatienter riskerar att leda till undanträngning av patienter med större vårdbehov.
• När gränsvärden sänks ökar antalet patienter kraftigt – ofta utan motsvarande nytta.
• Riktlinjer och styrning bortser ofta från tidsåtgång, resursbrist och alternativkostnader.
• Övertro på prevention riskerar att göra vården mindre tillgänglig och mer ojämlik.

Rapportförfattarens policyförslag:

• Återgå till vårdens kärnuppdrag: Fokus på att lindra symptom och behandla sjukdom.
• Målrikta prevention: Inrikta primärprevention mot grupper med hög risk, inte hela befolkningen.
• Förbättra riktlinjer: Kräv att nya rekommendationer innehåller analyser av tidsåtgång för vårdpersonal och undanträngning av vård med större nytta.
• Stärk samhällsansvaret: Satsa på folkhälsoåtgärder som har betydligt större potential än individuell rådgivning i vården, exempelvis tobaksskatter, billigare grönsaker och infrastruktur som främjar fysisk aktivitet.
• Öka transparensen: Låt prioriteringar ske öppet med insyn och medborgarinflytande.

Om rapporten

Övertro på prevention kan ge ineffektiv och ojämlik vård är en del av SNS Mötesplats vård som är ett forum för kunskapsbaserad diskussion om hur utmaningarna inom svensk hälso- och sjukvård bäst kan hanteras.

Om författaren

Minna Johansson är specialist i allmänmedicin och docent vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.